Страховые медицинские организации СМО в системе ОМС

Содержание

Какие возможности предоставляет полис ОМС

Перечень медицинских услуг, включенных в полис, ежегодно устанавливается Комитетом по здравоохранению правительства России. В зависимости от реальных потребностей жителей различных субъектов РФ, этот перечень может изменяться и дополняться территориальными отделениями ФОМС.

В основной список оказываемых услуг входят следующие:

  • оказание экстренной медицинской помощи (на дому и в медицинских учреждениях, включая услуги травмпунктов);
  • диагностика, профилактика и лечение заболеваний органов и систем, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма человека, наблюдение во время беременности, родов, послеродовом периоде;
  • предоставление медицинских услуг в поликлинике, в стационаре постоянного или дневного пребывания;
  • оказание медикаментозной помощи, обеспечение должного стационарного ухода в период реабилитации после перенесенного хирургического или иного вмешательства;
  • диспансеризация населения;
  • обязательная вакцинация, проводимая с учетом специфики региона;
  • льготное обеспечение лекарствами в рамках, установленных Комитетом по здравоохранению.

Кроме того, к бесплатным услугам не относятся:

  • создание условий повышенной комфортности в месте пребывания пациента (отдельная палата, теле и видео аппаратура, индивидуальное меню и т.д.);
  • медицинские экспертизы и освидетельствования, консультации высококвалифицированных специалистов;
  • проведение дополнительных обследований без назначения врача;
  • диагностика и лечение недугов, предполагающих анонимное медицинское обследование (кроме диагностики ВИЧ);
  • косметологические услуги;
  • санаторно-курортное лечение.

ФИЛИАЛ ООО РГС-МЕДИЦИНА — РОСГОССТРАХ-САНКТ-ПЕТЕРБУРГ-МЕДИЦИНА

-10 РейтингХорошоПлохо (Хорошо 8 | Плохо 18)

Область: г. Санкт-Петербург

Код СМО: 78007

Страховая медицинская организация: ФИЛИАЛ ООО «РГС-МЕДИЦИНА» — «РОСГОССТРАХ-САНКТ-ПЕТЕРБУРГ-МЕДИЦИНА»

Краткое название: ФИЛИАЛ ООО «РГС-МЕДИЦИНА» — «РОСГОССТРАХ-САНКТ-ПЕТЕРБУРГ-МЕДИЦИНА»

Руководитель: УСАЧЕВСКАЯ ИРИНА ВИТАСОВНА

Телефон: (812)325-67-74

Факс: (812)320-96-77

Лицензия на осуществление деятельности:

Номер: С № 3676 77

Дата выдачи: 26.02.2010

Дата окончания: 31.12.2099

Расскажите о качестве работы компании. Ваш отзыв:

2012-11-27 09:28:06  ★☆☆☆☆ михайлов сергей ивановичваши сотркдники на телефоны не отвечают гудки минуты три и рассаеденяют а если и ответят то грубят а уж в п-ке № 19 грубят в открытую и берут свойх знакомых без очереди в следующии раз будет такое обращения я подам на компанию в суд

2012-12-11 09:48:11  ☆☆☆☆☆ Обухова Ольга АлександровнаХотели с мужем поменять полис ОМС на нового образца. Пришли в офис «Росгосстрах», расположенный по адресу: Санкт-Петербург, ул.Чайковского д.8 в субботу 8 декабря. В газете была реклама, что по данному адресу производится замена полисов ОМС. Девушка, сотрудница компании, нам сказала, что замена полиса производится только при условии заключения договора пенсионного софинансирования. В случае отказа заключить данный договор, в офисе на ул.Чайковского д.8 замена полиса ОМС производиться не будет. А нас отправила по другому адресу: Малый пр. Петроградской стороны. На каком основании такое происходит? В каком законе прописано, что замена полиса ОМС происходит только при условии заключения договора пенсионного софинансирования?

2014-03-24 17:12:07  ★☆☆☆☆ Виктор СергеевичХамское отношение ибо руководитель
ТАВКАЗАХОВ КАЗБЕК СУЛЕЙМАНОВИЧ
и этим все сказано!!!!! =(

2014-03-25 12:37:39  ☆☆☆☆☆ анонимУжасно,не дозвониться

2014-11-11 14:02:28  ★☆☆☆☆ ТепличкинаУжасное отношение.звонишь тебя начинают переключать.в итоге все отключается. Спрашиваю адрес куда подъехать за полисом они не отвечают. Безобразие.

2016-08-14 21:20:27  ☆☆☆☆☆ Смирнова Лариса СтаниславовнаЗдравствуйте! Поставила оценку «отвратительно» не самой страховой компании, а системе страхования. Я живу в пос.Песочный Курортного района и являюсь работающей пенсионеркой, исправно плачу налоги. Сейчас у меня проблемы с плечевым суставом.. Дали направление на МРТ для уточнения диагноза. Это направление надо было подписать у главного врача поликлиники, чтобы поставили на очередь. А очередь у нас растянулась на год.Меня лечат уже 3 недели, но безрезультатно. Конечно, можно сделать МРТ платно, только зачем тогда полиса обязательного страхования?

2017-11-30 13:57:01  ☆☆☆☆☆ Нестратенко Лариса КонстантиновнаПрошу помочь разобраться с невозможностью сделать КТ брюшной полости моему мужу Нестратенко Ивану Савичу страховой полис № 7874850828001079. Он является инвалидом первой группы после операции левой почки (удаление) в ФГБУ «РНЦРХТ» на отделении Д.М.Н. Школьника М.И. 20.04.2016г.

4.10.2017 врач Шарабех Х.Д. поликлиника № 15 Выборгского района, отказал дать направление на плановое обследование КТ брюшной полости, причина — нет квоты.

17.11.2017 врач Шарабех Х.Д. повторно отказал дать направление по причине : «У нас и так 150 направлений, а у вас нет такой необходимости!»

Плановое обследование назначил Д.М.Н. Школьник М.И., проводящий послеоперационное обследование.

Прошу вашей помощи в плановом обследовании Нестратенко И.С. 21.05.1941г.р.,СПб.

2017-10-30 23:23:12  ★☆☆☆☆ Белошицкая Татьяна НиколаевнаМоему возмущению нет предела! Посетив поликлинику № 87 Невского района с удивлением узнала, что по адресу регистрации и проживания моих родителей оказывается зарегистрирована девушка. Работники регистратуры на мой вопрос пояснили, что девушка представили полис вашей компании. Хочу понять на каком основании ваша страховая компания выдала полис человеку,не зарегистрированному по адресу который она указала. Насколько я знаю полис выдают на основании паспорта.
Просто нет слов…

Организация работы СМО

Страховая медорганизация, изъявившая желание участвовать в системе ОМС, должна уведомить о своих намерениях ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, на протяжении которого планируется деятельность. Порядок уведомления медицинских организаций об участии в системе ОМС предполагает, что заявление, оформленное в соответствии с принятой формой, направляется в ТФОМС по электронной почте или вручается лично в бумажном виде. Если заявка сделана в электронном виде, необходимо в течение 7 дней предоставить ТФОМС все подтверждающие документы. После этого фонд размещает информацию об этой СМО в специальном реестре, доступ к которому должны иметь пользователи интернета. Страховая медорганизация может быть исключена из реестра, если:

  • Лицензия, на основании которой функционировала организация, утратила силу;
  • Организация прекратила деятельность;
  • Договор о финансовых обязательствах расторгнут досрочно;
  • Документация не представлена в течение указанного законом срока.

Если на территории проживания пациента нет СМО, внесенных в реестр, функции этих организаций возлагаются на ТФОМС. Договор об ОМС заключается между страхователем, роль которого, как правило, выполняет работодатель, и страховщиком, т. е. СМО. Такой договор представляет собой, по сути, соглашение между сторонами, согласно которому страховщик берет на себя обязательства по организации и финансированию качественной медицинской помощи страхователю. В договоре должны быть указаны данные страховщика и страхователя, срок действия соглашения, количество застрахованных лиц, порядок уплаты страховых взносов, а также права и обязанности сторон.

Как получить полис ОМС

Полис как документ, подтверждающий право его владельца на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо иметь при себе. Он предъявляется при лечении в стационарах, поликлиниках и при услугах скорой.

Полис выдается в страховых компаниях в любых регионах страны. Выбор самой страховой компании является правом любого гражданина и иного лица. Хотя, как правило, результат определяется территориальным наличием страховой организации. В то же время существенных различий при выборе компаний не наблюдается. Спектр оказываемых услуг одинаков, хотя некоторые страховые компании вправе привлекать клиентов различными бонусными программами. Для получения полиса ОМС необходимо предоставить страховым компаниям следующие документы:

  • Удостоверение личности;
  • СНИЛС;
  • Прочие документы, в зависимости от статуса застрахованного лица (свидетельство о рождении, подтверждение временного проживания и прочие).

Часто при обращении первоначально страховые компании выдают временный полис. Его действие ограничивается сроком в 1 месяц, после чего действующий документ заменяется на актуальный образец. Временный полис имеет те же полномочия, что и постоянный. При утрате полиса, смене фамилии владельца предполагается замена.

Полис, как документ обязательного медицинского страхования, лучше сделать заблаговременно. В этом случае при появлении неожиданных проблем со здоровьем не будет бюрократических препятствий в получении медицинской помощи.

Список процедур, услуг, которые предоставляются по ОМСВ рамках базовой программы

  • первичная медико-санитарная помощь;
  • скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;
  • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Какие процедуры в больнице могут быть платными?

В больнице все, что назначается лечащим врачом, проводится бесплатно. Все, что считает нужным сделать сам пациент без согласования с врачом, является предметом платных услуг. Если, например, вас госпитализировали с обострением язвенной болезни, а вы хотите пройти УЗИ органов малого таза в качестве профилактики, то вам придется заплатить за это обследование.

Можно ли открыть больничный лист не в своей поликлинике?

Экстренная медицинская помощь оказывается гражданам в любом ближайшем медицинском учреждении, независимо от прикрепления. Вам обязаны выдать больничный лист в любом территориальном лечебном учреждении, где Вы заболели, если врач решит ,что Вы нетрудоспособны, за исключением сотрудников МВД, Прокуратуры, МЧС, судий. Данным сотрудникам, при обращении в поликлинику, не закрепленную на обслуживание, выдается медицинская справка, подтверждающая факт заболевания и осмотр медицинским сотрудников другого ЛПУ. Больничный лист им выдается в своей поликлинике, при предъявлении медицинской справки.

Если пациент открыл больничный лист не в своей поликлинике и продолжает болеть, не следующую явку к врачу он обращается в свою базовую поликлинику, где  решается вопрос о продлении больничного листа или его закрытии в связи с выздоровлением. 

В случае отказа в открытии больничного листа, обратитесь к администрации поликлиники.

Что представляет собой договор ОМС

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) начала свою работу в 1993 году как следствие ситуации, сложившейся на тот период в стране и системе здравоохранения. С течением времени основные базовые функции, заложенные в ней, претерпевали значительные изменения, основываясь на потребностях жителей РФ в получении медицинских услуг.

Изначально договор заключался на срок до 1 года, как правило, работодателем, и подлежал замене при смене рабочего места или по истечении срока действия. Страховой полис предоставлял возможность получения медицинской помощи в учреждениях здравоохранения по месту прописки.

В 2011 году распоряжением правительства на всей территории РФ были введены в обращение полисы ОМС единого типа. Договор медицинского страхования теперь заключается непосредственно владельцем полиса с выбранной на свое усмотрение компанией, имеющей право на деятельность в рамках ОМС. Он бессрочен и дает возможность получать медицинские услуги в любом субъекте РФ, независимо от места выдачи полиса и регистрации его владельца. В случаях, когда страховая компания по каким-то критериям не удовлетворяет обладателя полиса, договор с ней можно расторгнуть и обратиться в другую, но делать это допускается 1 раз в течение года.

Получение полиса ОМС

  1. Первым этапом является поиск компании-страховщика, оказывающей услуги ОМС и удовлетворяющей требованиям субъекта страхования. Перечень подобных организаций с адресами, телефонами и графиком работы можно найти в интернете, задав поиск по своему региону.
  2. Следующий этап – изучение отзывов о деятельности, выполняемой страховщиками. Подобного рода оценка важна на том основании, что страховая компания является органом, осуществляющим контроль над деятельностью медицинских учреждений, качеством предоставляемых ими услуг и большинство вопросов и нареканий со стороны пациентов в адрес лечебных учреждений решается посредством обращения к работникам страховой компании.
  3. Далее следует представить документы и оформить договор ОМС непосредственно в офисе выбранной компании.

Изготовление полиса происходит в течение 30 календарных дней с момента подачи документов. На это время предоставляется бланк временного полиса, действие которого прекращается с передачей клиенту оригинала полиса ОМС.

Официальный сайт РГС медицина получение полиса ОМС, права и обязанности граждан

Разветвлённая сеть страховых компаний Росгосстрах затрагивает даже самые удалённые регионы страны, в которую входит Росгосстрах – медицина, оказывающая также услуги в сегменте обязательного медицинского страхования, и объединяющая несколько аналогичных фирм.

Компания претерпела ряд изменений и теперь является крупнейшим поставщиком услуг в сегменте медицины.

Особенности страхования

Являясь дочерним отделением фирмы Росгосстрах, РГС – медицина предоставляет ряд преимуществ бесплатного медицинского обеспечения не только гражданам России, но и иностранцам, и лицам без гражданства, проживающим на территории страны, а также беженцам из горящих точек. Множество пунктов, разбросанных по всей территории государства, значительно упрощает решение основных вопросов страхования и удобства использования полисов. Наличие трудоустройства при получении его необязательно.

Существует некоторое разграничение по срокам действия полисов, а именно:

  • Для граждан выдаются бессрочные документы.
  • Беженцы по закону о соответствующей категории людей получают полис на срок пребывания на российской территории.
  • Лицам без гражданства и временно проживающим выдаётся полис на срок, которому соответствуют выданные временные документы на жительство.

Благодаря такому подходу все категории людей, проживающих временно и постоянно в России, могут пользоваться всеми благами бесплатной медицины.

Последовательность получения

Компания РГС – медицина первичный полис или замену другого выдаёт бесплатно, главное условие – совершеннолетие человека. Новорожденным детям, как правило, даётся бланк ОМС тот организацией, где получают его родители сразу после рождения. Подаётся заявление лично. В случае невозможности прийти лично, то полис оформляется доверенным опекуном.

К заявлению прилагаются следующие документы:

  • Удостоверение личности, то есть паспорт, свидетельство о рождении или любой документ, удостоверяющий право проживать на территории России, в том числе жалобу на решение суда не предоставлять статус беженца.
  • СНИЛС, если оно имеется.

В случае изменений имени или фамилии, утери, порчи документа переоформление полиса обязательно. Первоначально получается временный полис сроком на месяц, затем в том же отделении будет выдан постоянный документ.

Важно знать! Полис ОМС по российскому законодательству, выдаваемый бесплатно, может быть только один. Другие полисы считаются документами на добровольной основе и являются платными

  Бесплатное обслуживание гарантируется только в тех медицинских учреждениях, которые заключили договора с Росгосстрах и входят в перечень участников программ медстрахования.

Страховая компания, выдавшая полис ОМС, является гарантом выполнения медицинских услуг и защитником гражданина при нарушении его прав. То есть при возникновении спорных вопросов необходимо обращаться именно в страховую компанию.

Каждое региональное отделение страховой компании имеет отделы, отвечающие за проведение экспертизы качества предоставленных услуг. Поэтому в любом случае нарушения прав и ущемлении интересов застрахованный гражданин должен обратиться в эти службы с жалобой.

При необходимости возмещения ущерба прилагаются копии всех платёжных документов и договоров, а также копии выписки из истории болезни и полиса ОМС.

В каких случаях следует обратиться к страхователю:

  • При отказе оказания экстренной медицинской помощи в отсутствии документа.
  • Если нарушены правила выдачи полиса ОМС или отказано в регистрации в системе.
  • В случае предъявленных требований оплатить лечение или обследование, не выходящее за рамки программ ОМС.
  • Некачественное предоставление услуги или несвоевременная помощь.
  • Любые нарушения прав пациента.

Рассматриваются письменные и устные жалобы. Срок рассмотрения письменного заявления один месяц. Кроме этого всегда можно обратиться в надзорные органы управления в области здравоохранения.

Вывод

Часто человек из-за незнания своих прав и обязанностей не заявляет о наступлении страхового случая, что приводит к безнаказанности деяния со стороны медицинского персонала. Поэтому каждому гражданину следует в обязательном порядке изучить его права и обязанности при получении полиса ОМС.

Внимание! В связи с последними изменениями в законодательстве, юридическая информация в данной статьей могла устареть!

Процесс получения страхового полиса ОМС

Для того чтобы получить полис необходимо обязательное личное присутствие заявителя (в скором времени законодательство в данном вопросе должно быть упрощено, и получение станет возможным через интернет). Про полис страхования ответственности экспедитора расскажет этот материал.

Какие нужны документы, чтоб оформить

Заявление подается собственноручно, в нем указывается причина (получение полиса), а также прикладывается необходимый перечень документов, чтоб оформить полис:

  • Паспорт гражданина России (выдается с 14 лет), так как получение полиса предполагает дееспособность в отношении несовершеннолетних представителей документ получают законные представители (родители или опекуны), при этом оформление доверенности как для третьих лиц в данном случае не требуется;
  • В случае изменения идентифицирующих человека данных, таких как смена фамилии, имени, необходимо также предоставить документы, подтверждающие смену данных;
  • В случае если человек не является гражданином России, ему необходимо предоставить пакет дополнительной документации, подтверждающий законное право нахождения на территории России (паспорт, либо иной документ, подтверждающий личность, документы из миграционной службы, СНИЛС, трудовой договор);
  • Для граждан, представляющих, чьи либо интересы необходимо наличие нотариальной доверенности.

На видео – процесс получения полиса:

При подаче документов законодателем установлен единый срок производства и выдачи полиса – 30 календарных дней. Данный срок исчисляется с момента подачи заявления (в зависимости от региона проживания и соответственно загруженности филиала на практике данный срок может быть меньшим, однако никогда не большим). Про страхование титула, при покупке квартиры читайте тут.

При подаче полного пакета документов основания для отказа в изготовлении полиса отсутствуют. В случае возникновения трудностей с получением, восстановлением при утрате, или при смене фамилии, гражданин имеет право обратиться с повторным заявлением, подать жалобу руководству филиала, а случае отсутствия реакции обратиться в органы прокуратуры.

Получение документа посредством доверенности

Также у гражданина всегда есть возможность получения документа посредством доверенности для третьих лиц. Для этого необходимо обратиться в нотариальную контору и составить соответствующий документ на получение полиса, при этом заверив его у нотариуса. В конторе, также можно поменять полис ОМС. Работники компании при подаче заявления и соответствующего пакета документов обязаны принять заявление подкрепленное доверенностью.

Перечень страховых компаний Москвы

Страховые компании ОМС Москвы предлагают гражданам услуги по выдаче полисов и имеют филиалы практически во всех административных округах.

ООО ВТБ Медицинское страхование

Руководство: генеральный директор Белоусенко Елена Юрьевна.Контакты: www.rosno-ms.ru.Адрес почтовый и юридический: 115432, г. Москва, 2-й Южнопортовый проезд, д. 27А, стр. 1.Справочно-информационная служба (Горячая линия): телефон: 8-800-100-800-5.Режим работы: круглосуточно.Защита прав застрахованных, полисное обеспечение: телефон: 8-800-100-800-5.Режим работы: пон-пятн: 9:00-18:00 (по рабочим дням).

ООО «Росгосстрах-Медицина»

Руководство: генеральный директор Гришина Надежда Ивановна.Директор филиала ООО «РГС-Медицина» — «Росгосстрах-Столица-Медицина» Вороньжева Ирина Ивановна.Контакты: www.rgs-oms.ru.Адрес почтовый: 121309, г. Москва, ул. Новозаводская, д.23/8, корп.1.Адрес юридический: 121059, г. Москва, ул. Киевская, д.7, подъезд 1.Справочно-информационная служба (Горячая линия): телефон: 8(800) 100-81-01(02), 8 (499) 142-72-26.

АО «Медицинская Страховая Компания «УралСиб»»

Руководство: генеральный директор Медведев Валерий Иванович.Контакты: www.msk-uralsib.ru.Адрес почтовый: 117683, г. Москва, ул. Одесская, д.2, БЦ «ЛОТОС».Адрес юридический: 142180, Московская обл., г. Подольск, микрорайон Климовск, ул. Ленина, д. 1.Справочно-информационная служба (Горячая линия): телефон: 8 (495) 543-92-93.Режим работы: круглосуточно.Защита прав застрахованных: телефон: 8 (495) 543-92-93, доб.2540.

ООО ВТБ Медицина

Руководство: генеральный директор Берестов Леонид Алексеевич.Контакты: www.vtbms.ru.Адрес электронный: info@vtbms.ruАдрес почтовый и юридический: 115432, г. Москва, 2-й Южнопортовый проезд, д.27А, стр.1.Справочно-информационная служба (Горячая линия): телефон: 8 (495) 644-44-04, 8 (800) 333-222-5, доб.1.Режим работы: круглосуточно.Защита прав застрахованных: телефон: 8 (495) 644-44-04.Режим работы: пон-четв: 10.00-18.00, пятн: 10:00-16:30 (перерыв 13:00-14:00).Полисное обеспечение: телефон :8(495) 644-44-04.Режим работы: пон-четв: 10.00-18.00, пятн: 10:00-16:30 (перерыв 13:00-14:00).

АО «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М»)

Руководство: генеральный директор Мартьянова Надежда Васильевна.Директор Дирекции ОМС в г. Москве: Брудастов Юрий Авенирович.Контакты: www.makcm.ru.Адрес почтовый: 115184, ул. Малая Ордынка, дом 50.Адрес юридический:115184, ул. Малая Ордынка, дом 50 (Генеральный директор).Справочно-информационная служба (Горячая линия): телефон: 8 (495) 786-45-31, 8 (499) 324-35-21, 8 (800) 333-60-03.Защита прав застрахованных: телефон: 8 (499) 323-97-24.Режим работы: пон-четв 9:00-18:00, пятн с 9.00 до 16.45.Полисное обеспечение: телефон: 8 (499) 324-35-21, 8 (495) 786-45-31Режим работы: пон-четв 9:00-18:00, пятн с 9.00 до 16.45.

ООО «МСК «МЕДСТРАХ»»

Руководство: генеральный директор Торопова Наталья НиколаевнаКонтакты: www.medstrakh.ru.Адрес почтовый и юридический: 107140, Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 20, стр. 1.Справочная служба (Горячая линия): телефон: 8 (495) 777-23-23 (многоканальный).Режим работы: круглосуточноЗащита прав застрахованных: телефон: 8 (495) 777-23-23 (многоканальный).Режим работы: пон-четв: 9.00-18.00, пятн: 9:00-17:00 (перерыв 13:00-14:00).Полисное обеспечение: круглосуточно.

ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (Московский филиал)

Руководство: генеральный директор: Дёмин Юрий Фёдорович.Директор филиала: Иванов Олег Петрович.Контакты: msk.reso-med.com.Адрес юридический: 142500, Московская область, г. Павловский Посад, ул. Урицкого, д. 26.Адрес территориальный: 117638, г. Москва, ул. Одесская, вл. 2, корп. 2, эт. 2, БЦ «ЛОТОС».Справочно-информационная служба (Горячая линия): телефон: 8 (800) 200-92-04.Режим работы: круглосуточно.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»»

Руководство: генеральный директор Толстов Дмитрий Валерьевич.Контакты: www.sogaz-med.ru.Адрес почтовый: 117639, г.Москва, , а/я 49.Адрес юридический: 117997, г.Москва, ул. Наметкина, д.16.Адрес территориальный: 117556, г.Москва, Варшавское шоссе, д.95, корп. 1.Справочно-информационная служба (Горячая линия): телефон: 8-800-100-07-02.Режим работы: круглосуточно.Защита прав застрахованных: телефон: 8 (495) 741-49-17.Режим работы: пон-четв с 8.30 до 17.15, пятн до 16.00.Полисное обеспечение: телефон: 8 (495) 280-19-64.Режим работы: пон-четв с 8.30 до 17.15, пятн до 16.00.

Поделиться
Твитнуть
Отправить

Ссылка на основную публикацию