Базовая программа ОМС на 2017 год и ее особенности

Страховые полисы

Полис ОМС является гарантией получения бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Крымчанам документ выдавался и выдается бесплатно. Для его получения следует обратиться в лицензированный страховой Фонд, с которым оформлены соответствующие соглашения у Министерства здравоохранения. В переходный период, который длился до 1 января 2015 года, все крымчане могли проходить лечение и наблюдаться у врача без предъявления медицинского полиса. До указанной даты граждане пользовались имеющимися документами, выданными официальными органами АР Крым или Украины. С 2015 года полис ОМС стал обязательным документом для получения медицинской помощи, а работодатели стали выплачивать страховые взносы, в том числе и на медицинское обслуживание своих сотрудников.

Меры по дальнейшему изменению системы ОМС в России

Согласно проекту Стратегии развития здравоохранения, который направлен Минздравом в Правительство и содержит предложения по работе системы до 2025 г., в государстве планируется запуск Национальной пациентоориентированной системы. Она предусматривает:

  • Финал формирования трехуровневой (первичная, специализированная, высокотехнологичная) системы медпомощи;
  • Завершение модернизации подготовки кадров;
  • Воплощение проектов «медицины будущего»;
  • Урегулирование взаимоотношения государственной и коммерческой медицины;
  • Внедрение Единой государственной информационной системы здравоохранения, в которую уже вложено порядка 40 миллиардов руб.;
  • Сохранение финансирования на уровне 3,7% от ВВП.

Система обязательного медстрахования практически не изменится. Хотя даже чиновники от медицины, стоявшие у основ ОМС, признают необходимость более серьезных изменений. В.В. Гришин, который 5 лет руководил Федеральным фондом обязательного медстрахования с момента его создания, предлагает внедрение персональных медицинских счетов. Он констатирует, что перекос в сторону теневых платежей при оказании медуслуг не преодолен. Изменить ситуацию может персонифицированное страхование с открытием личного счета для каждого гражданина. Застрахованное лицо получит пластиковую карту, которая объединит в себе полис, медкарту с историей заболеваний, документ для расчетов за услуги медиков.

Средства на счет сможет перечислять государство, работодатель, сам владелец, благотворительные организации. Деньги могут накапливаться, а неизрасходованная за год сумма переходить на следующий период или использоваться для лечения родственников (детей, родителей). Идея персонализированных счетов поддерживается Министерством финансов, депутатами, Советом Федераций. Оппоненты указывают на то, что граждане не будут пополнять счет из личных средств, и дефицит бюджета только увеличится. Однако предложенная система позволит вывести из тени неофициальные платежи, которые по статистике 2016 г. составили 150 миллиардов руб.

Всероссийский союз страховщиков отправил предложения по реформированию обязательного медстрахования в Министерства, ФОМС и Центробанк. Концепция содержит новые требования к СМО и условия лицензирования, предусматривает эволюционирование бюджетно-страховой модели в страховую, а также передачу страховым медорганизациям рисков системы ОМС.

Основные различия ОМС от ДМС

ОМС ― вид медстрахования, гарантированный государством, который включает в себя минимальный необходимый пакет услуг. Полис ДМС обладает более расширенным перечнем лечебной помощи. Предполагается, что владельцы ДМС могут рассчитывать и на медицинские виды помощи на порядок качественнее.

Отличительной особенностью полисов добровольного страхования для их владельцев является отсутствие очередей и внеплановые приемы у врачей. Кроме того, обслуживание по ДМС обладает следующими преимуществами:

  • Защита интересов застрахованного лица при возникновении конфликтных ситуаций с медучреждениями;
  • Возможность получения медпомощи, недоступной в рамках ОМС;
  • Выбор страховой компании, медицинского учреждения, индивидуальной программы страхования;
  • Страховка оказывает услуги лицам, выезжающим за рубеж, в то время как обычный полис ОМС подобные действия не производит.

Граждане, которые делают выбор в пользу добровольного медицинского страхования, должны ориентироваться не только положительные стороны данного вида страхования, поскольку лечение по ДМС может сопровождаться и некоторыми негативными нюансами, среди которых:

  • Высокая стоимость полиса;
  • Риск получения некачественной помощи, несоответствие квалификации специалистов заявленному качеству;
  • Вероятность непокрытия полной стоимости полученных медицинских услуг;
  • Наличие факта переплаты за навязанные страховой компанией услуги.

Полис ОМС не обладает такими расширенными полномочиями, как ДМС, но вместе с тем гарантирован каждому застрахованному лицу. При его оформлении трудностей не возникает, предоставляется бесплатно, обладает минимальным необходимым спектром услуг. В то же время наличие одного лишь полиса ОМС не может гарантировать получение максимально качественного медицинского обслуживания. Из-за недостатка финансирования стоимость лечения может покрываться бюджетными средствами не полностью.

Обязанности страхователя

  1. В договоре добровольного медицинского страхования может быть предусмотрена обязанность страхователя /застрахованного/ пройти медицинское освидетельствование,  на основании результатов которого  определяется  его  принадлежность  к  конкретной группе риска. При таком условии, заведомое сокрытие, каких либо фактов о состоянии здоровья или использование подставного лица для освидетельствования,  служит основанием для расторжения договора или перерасчета суммы страховых взносов.
  2. Страхователь обязан вносить страховые взносы в порядке, установленном законом, и договором медицинского  страхования. По договору  добровольного медицинского страхования взносы могут быть уплачены единовременно / разовым платежом /  за  весь срок страхования, или уплачиваются периодически в течение срока страхования.
  3. Принимать меры по устранению неблагоприятных факторов, влияющих на здоровье.

Если страховщиком заключены договоры на организацию и финансирование медицинских услуг  с  медицинскими  учреждениями, предоставляющими одинаковые услуги,  но на разном качественном уровне /используется высококачественная  медицинская  техника, новейшие медицинские технологии,  врачи имеющие более высокий уровень квалификации / ,  от которого зависит стоимость  лечения, то  в  условия  страхования  могут быть включены варианты предоставления одинаковых  медицинских  услуг  разными   меди-

цинскими учреждениями с учетом разных страховых тарифов.

  1. Страхователь обязан предоставить  страховой  медицинской организации информацию  о  показателях  здоровья  контингента, подлежащего страхованию  на данном предприятии или территории. Данное положение закона не разъясняется в  других  нормативных актах. Не  определено  какие именно показатели здоровья должны сообщаться. Очевидно, что могут быть затребованы не только коллективные показатели  заболеваемости,  но  и конкретно каждого члена коллектива.     Практически, это  приведет  к  тому,  что расширится круг лиц, посвященных во врачебную тайну.
  2. Зарегистрироваться в ТФОМС в качестве страхователя

Какое место в системе ОМС занимают СМО

Многие специалисты признают, что после принятия в 2011 году закона об ОМС обязанности СМО несколько изменились. Эти организации теперь не занимаются страхованием, а больше выполняют контролирующие и посреднические функции. Что это означает? Деятельность СМО основана сегодня на заключении договоров об оказании медпомощи и ее оплате, а не на договорах медстрахования.

Денежные средства, накопленные на счетах ТФОМС, распределяются по лечебным учреждениям посредством страховых медорганизаций. За эти услуги СМО взимает определенный процент. Ответственность за финансирование медуслуг несет страховая медицинская организация, но только в рамках базового бюджета, выделяемого ТФОМС. Если этих средств недостаточно, ответственность перекладывается на территориальный фонд. Следовательно, СМО, по большей части, занимается посреднической деятельностью между ТФОМС и медучреждениями и регулирует денежные потоки, выделяемые фондами.

Законодательство РФ выдвигает определенные требования к страховым медицинским организациям, действующим в системе ОМС. Контролирующая составляющая деятельности СМО включает в себя наблюдение за качеством медицинских услуг, предоставляемых лечебными учреждениями застрахованным лицам. Многие СМО имеют в штате отделы по экспертизе качества оказываемых услуг и защите прав пациента. Помимо прочего, эти организации должны контролировать правильность ведения документации, а также взимать штрафы с медучреждений.

Реформирование здравоохранения за и против

Руководители высшего звена системы здравоохранения недовольны рядом изменений, которые инициированы в рамках программы обязательного медстрахования. Новации не приветствует и рядовой состав медицинских клиник и больниц, а пациенты, сталкиваясь с бюрократической волокитой, зачастую вообще не ориентируются в собственных правах и обязанностях. Причин недовольства реформированием несколько:

  • Увеличение объема работы, чаще всего бумажной, выполнения которой требуют от перегруженных участковых терапевтов, педиатров, медицинских статистиков и др.;
  • Отсутствие адекватной оплаты труда, которая компенсируется неофициально платными услугами для пациентов;
  • Необходимость для опытных врачей переучиваться, проходить дополнительные курсы;
  • Невостребованность мнения рядовых сотрудников при составлении реформаторских проектов;
  • Двойственность и непродуманность некоторых положений системы ОМС (например, оказание скорой помощи лицам без документов, иностранцам: врачи не имеют права отказать пациенту, но не уверены, что их услуги будут оплачены);
  • Отсутствие правовой грамотности у пациентов, предпочитающих не вникать в новые правила оказания медпомощи (по причине преклонного возраста, занятости, привычки надеяться на государство и др.).

Статистика подтверждает, что у медиков и пациентов нет уверенности в том, что дальнейшие изменения системы дадут положительный результат. Исследования 2015 г. демонстрируют, что 75% младшего медперсонала, 89% среднего и 91% практикующих врачей считают удовлетворительными результаты своей деятельности. Около 90% медицинских сестер и врачей высоко оценивают профессиональные качества своих коллег. Высокий уровень профессионализма сотрудников всего медучреждения подтверждают 73% врачей, 79% медработников среднего и 61% младшего персонала. От 80% до 90% пациентов в России устраивает уровень оказания медпомощи в целом.

Таким образом, пассивная позиция сторон косвенно подтверждает удовлетворенность системой оказания медпомощи, которая только на бумаге является бесплатной, а в реальности требует от граждан существенных расходов при сложных заболеваниях (СМИ пестрят просьбами о финансовой помощи, необходимой на операцию по жизненно важным показаниям). При этом политики считают меры по официальной коммерциализации медицинского обслуживания непопулярными, поскольку население ждет от государства гарантий бесплатной помощи хотя бы в минимальном объеме.

Отличие территориальной программы от базовой

Базовый пакет ОМС содержит в себе подробный список заболеваний и недугов, относящихся к числу страховых случаев, классификацию видов и нормативы объемов предоставляемой помощи, принцип расчета тарифа, способы оплаты и т.п. Он действует на всей территории РФ. Это значит, что если, к примеру, житель Москвы во время своей поездки в Новосибирск почувствовал себя плохо и обратился в местную поликлинику, то медицинская помощь ему будет оказана именно в соответствии с базовым планом.

Территориальная программа в свою очередь распространяется только на конкретный регион и предоставляет возможность воспользоваться включенными в нее услугами только жителям этого региона. Документ содержит в себе следующие пункты:

  • Список страховых случаев и порядок оказания медицинской помощи (в него в обязательном порядке будет входить весь список из базовой программы, но могут содержаться и дополнительные положения);
  • Финансовые расчеты стоимости предоставляемых услуг в пропорции на одно застрахованное лицо;
  • Показатели доступности и качества оказываемой медицинской помощи в регионе.

Таким образом, основное различие между указанными системами медстрахования проходит по территориальному признаку и списку видов услуг медицинского характера. Тем не менее территориальная часть ОМС обязана соответствовать общим принципам и условиям базовой системы и содержать все права, гарантированные гражданам.

Базовое назначение региональных программ – формирование расширенного списка направлений помощи медицинского характера, доступных жителям конкретного субъекта РФ, а также тарифных показателей и порядка ее предоставления. Поэтому содержание региональных списков медпомощи может существенно различаться в зависимости от разных регионов.

5 Понятие о лицензировании медицинских учреждений. Значение медико-экономических стандартов в оценке качества медицинской помощи

Лицензия
(от лат. licentia — свобода, право) — специальное
разрешение на осуществление конкретного
вида деятельности при обязательном
соблюдении лицензионных требований и
условий, выданное лицензирующим органом
юридическому лицу или индивидуальному
предпринимателю.

Лицензирование
позволяет определять возможности
медицинского учреждения в оказании
лечебно — профилактической помощи и
услуг с наделением правом заниматься
медицинской практикой в объеме и
функциях, адекватных уровню подготовки
медицинского персонала, состоянию
материально — технической базы учреждения
и его оснащения.

В
процессе аккредитации определяется
соответствие деятельности учреждений
и врачебного персонала установленным
стандартам по оказанию медицинской
помощи и услуг.

Лицензирование
и аккредитацию осуществляют лицензионно
— аккредитационные комиссии, создаваемые
при территориальных органах управления

Комиссия
является государственной организацией
и осуществляет свою деятельность в
соответствии с утвержденным положением
о лицензировании и аккредитации
медицинских учреждений и предприятий,
постановлениями и распоряжениями органа
управления территории.

Проведение
лицензирования и аккредитации больниц
и поликлиник республиканского подчинения,
клиник медицинских и научно —
исследовательских институтов, в т.ч.
Российской Академии медицинских наук,
институтов усовершенствования врачей,
учреждений судебно — медицинской
экспертизы возлагается на Республиканскую
лицензионно — аккредитационную комиссию,
организуемую при Минздраве России.

Общее
методическое руководство, а также
решение спорных вопросов, возникающих
при проведении лицензирования между
учреждением и комиссиями любого уровня,
возлагается на Центральную комиссию
Минздрава России.

Спорные
вопросы, возникающие при аккредитации,
решаются на территориальном уровне
третейскими судами.

Принцип
взаиморасчетов по МЭСам позволяет
сдерживать наращивание койко-дней у
пролеченных больных, необоснованное
назначение дорогостоящих диагностических
методов, малоэффективных медикаментов,
излишних лечебных процедур, что должно
сделать объем и качество оказываемой
медицинской помощи соответствующими
состоянию здоровья пациента и дать в
то же время положительный экономический
эффект.

Стандарты
медицинской помощи как составляющая
МЭСов также пытаются широко использовать
в практике для оценки качества медицинской
помощи у пролеченных больных, что
встречает, однако, значительные трудности.
Это связано с тем, что стандарты
медицинской помощи внедряются
административным волевым методом,
используются заимствованные стандарты
без поправок на собственные особенности.

Использование
стандартов медицинской помощи как
критериев оценки ее качества в системе
ОМС требует привлечения квалифицированных
хорошо подготовленных экспертов. От их
квалификации и опыта во многом зависит
объективная оценка деятельности
отдельного врача, учреждения и всей
системы здравоохранения в целом, что
особенно актуально в условиях жестких
экономических взаиморасчетов, претензий,
штрафных санкций и регрессных исков.

Контроль
качества медицинской помощи по стандартам
— оценка соответствия элементов
лечебно-диагностического процесса
стандартам медицинской помощи

Глава II. Состояние и перспективы развития добровольного и обязательного видов медицинского страхования

Заключение

Список литературы

Приложения

ВВЕДЕНИЕ

Медицинское страхование — форма социальной
защиты интересов населения в охране
здоровья, имеющее своей целью гарантировать
гражданам при возникновении страхового
случая получение медицинской помощи
за счет накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия (Закон
РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском
страховании граждан в Российской
Федерации»). При платной медицине
данный вид страхования является
инструментом для покрытия расходов на
медицинскую помощь, при бесплатной
медицине — это дополнительный источник
финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется
в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное страхование является
составной частью государственного
 социального страхования и обеспечивает
всем гражданам страны равные возможности
в получении медицинской помощи,
предоставляемой за счет средств
обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование
осуществляется на основе соответствующих
государственных программ и обеспечивает
гражданам получение дополнительных
медицинских и иных услуг сверх
установленных программами обязательного
медицинского страхования. Оно может
быть коллективным и индивидуальным.

Как известно, право на охрану здоровья
граждан Российской Федерации государством
определено Конституцией РФ (статья 39).
Это право имеют все граждане нашей
страны (работающие и неработающие).

Долгое время единственным источником
финансирования здравоохранения в нашей
стране был государственный бюджет.
Бюджетный метод финансирования
ориентирован на возможности бюджета,
а не на реальные расходы, складывающиеся
в этой сфере. Не случайно расходы на
здравоохранение в 1995г составляли всего
2,4% от валового национального продукта.
Привлечь дополнительные источники
возможно, если изменить сам принцип
финансирования данной отрасли, в
частности организовав страховую
медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен
спецификой рыночных отношений в
здравоохранении. Медицинское страхование
позволяет человеку сопоставить
необходимые затраты на охрану здоровья
с состоянием собственного здоровья.
Соизмерить потребности в медицинской
помощи и возможность ее получения
необходимо независимо от того, кем
производятся затраты: предприятием,
профсоюзом или обществом в целом.

Новая страховая система здравоохранения
— это сложная структура, имеющая:

·  свои собственные фонды (Федеральный
и территориальные);

·  отлаженную систему финансирования
в виде платежей (работодатели ежемесячно
направляют 3,6% от фонда оплаты труда в
Фонды обязательного медицинского
страхования (ФОМС);

·  систему подчиненности;

·  способность к саморегулированию.

Актуальность темы курсовой работы
заключается в том, что страхование
сейчас является одной из важнейший сфер
экономики и наименее изученной из всех.
Несмотря на то, что в России страхование
находится лишь на этапе своего развития,
возникло оно достаточно давно. И с тех
пор развивалось, имея своим конечным
назначением удовлетворение разнообразных
потребностей человека через систему
страховой защиты от случайных опасностей.

В страховании реализуются определенные
экономические отношения, складывающиеся
между людьми в процессе производства,
обращения, обмена и потребления
материальных благ. Оно предоставляет
всем хозяйствующим субъектам и членам
общества гарантии в возмещении ущерба.

Целью курсовой работы является рассмотреть
понятие медицинского социального
страхования, его сущность и систему в
России, а так же рассмотреть перспективы
его развития.

В ходе работы над курсовой работой
следует осуществить ряд задач:

·  дать определение медицинскому
страхованию;

·  проанализировать понятие
обязательного и дополнительного
страхования;

·  определить мероприятия по
страхованию, фонды страхования;

·  рассмотреть и проанализировать
развитие медицинского страхования в
России, его проблемы и перспективы
развития.

Объектом исследования является
медицинское страхование.В качестве
предмета исследования выступает
особенности медицинского страхования
в Российской Федерации.

Медицинские услуги, включенные в программу

Высокотехнологичные услуги предоставляются лицам, заболевания которых не поддаются обычному лечению и требуют каких-либо специализированных методов диагностики и процедур с использованием ресурсоемких технологий (сложные хирургические операции, гинекология, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Тут нужно отметить, что не все виды такой помощи включены в базовую программу. Туда, например, не входят абдоминальная хирургия поджелудочной железы, ряд процедур из области нейрохирургии, эндопротезирование и многое другое (подробный список находится в приложении к документу, всего 1007 позиций). Это не значит, что помощь подобного вида не будет оказываться гражданам бесплатно, просто их финансовое обеспечение осуществляется напрямую из Федерального фонда, поэтому количество таких процедур ограничено, и, как правило, они выполняются в порядке очередности. Например, в 2016 году по этому направлению было выделено более 80 миллиардов рублей из федерального бюджета, а в 2017 году — порядка 96,6 миллиардов рублей.

Проблемы финансирования обязательного медстрахования и пути их решения

На сегодня система обязательного медстрахования базируется на модели бюджетно-страхового финансирования, что исключает автономную работу ОМС. А в основе успешных институтов страхования лежит именно автономное функционирование. В традиционных моделях медстрахования финансирование происходит не только из средств работодателя или государства, но и из доходов застрахованного лица. Это позволяет мотивировать граждан на получение качественных медуслуг. Российская модель не дает такой возможности, поскольку независимо от суммы взносов, которые перечислит работодатель, застрахованный сотрудник вправе претендовать на бесплатную медпомощь в установленном порядке.

Недофинансирование системы, которое могло бы покрываться взносами работающих граждан, обусловливает низкое качество оказания медпомощи и не удовлетворяет потребности системы медстрахования в России. В какой-то мере решает данную проблему увеличение страхового взноса с 3,1% до 5,1%. Однако даже такой тариф не в состоянии покрыть все необходимые расходы

Важной проблемой является и обслуживание неработающих престарелых граждан, которые чаще пользуются медицинскими услугами. В развитых странах на 20% населения старше 65-ти лет приходится 40% и более от общих расходов на обеспечение охраны здоровья и социальную помощь

Что входит в ДМС

Рынок страхования в РФ активно развивается, не стало исключением и оказание медицинских услуг. В дополнение к ОМС существует и добровольное медицинское страхование (ДМС). При наличии полиса ДМС пациент может рассчитывать на расширенный перечень услуг в рамках оплаты полиса. При иных обстоятельствах подобная оказанная медицинская помощь была бы платной. Полис ДМС признается более привилегированным. Его наличие позволяет получить более качественные врачебные услуги, в том числе и при содействии высокотехнического медицинского оборудования.

ДМС необходимо рассматривать как вид персонального страхования. Объемы потенциальных услуг к получению зависят от выбранной страховой программы при заключении договоров. Кроме того, лечение на основании добровольного страхования предполагает лечение в клиниках с высокой репутацией.

Полис ДМС предоставляется в результате самостоятельного обращения граждан в страховую компанию или при условии действия подобных социальных программ у работодателя. По своим признакам эти полисы могут носить стандартный характер, а также обладать расширенными полномочиями. К стандартным процедурам, получаемым по полису ДМС, относят:

  • Амбулаторное и стационарное лечение;
  • Вызов скорой помощи;
  • Консультации врача на дому;
  • Обеспечение лекарственными средствами;
  • Базовое обследование организма.

Кроме того, при оформлении добровольного медицинского страхования можно выбрать более узкие медицинские специализации, конкретные клиники, оказывающие необходимые услуги, нестандартные варианты медицинской помощи. Итак, дополнительно в документ допускается включение следующих процедур:

  • Стоматологические услуги в части протезирования;
  • Врачебная помощь за границей;
  • Санаторно-курортное лечение;
  • Ведение беременности с сопровождающими услугами;
  • Прочая медпомощь.

Более дорогостоящее лечение характерно для полисов ДМС с расширенным перечнем услуг. Сюда включают, например, обследование МРТ. Итоговая стоимость будет зависеть от объема включенных видов помощи. Различные страховые компании предлагают практически идентичный первоначальный набор, но итоговый результат может определяться индивидуально.

Некоторым клиентам может быть отказано в предоставлении услуг даже в рамках действия полиса ДМС. Речь идет о сложных заболеваниях, таких как диабет, онкология, наличие психических отклонений. Умышленные действия по причинению вреда здоровью, полученные увечья в состоянии алкогольного или наркотического опьянения могут не рассматриваться как страховые случаи.

Полис ДМС вполне доступен для всех слоев населения. Его стоимость начинается примерно от 10 000 рублей. Для пожилых лиц и детей цена может оказаться несколько выше. В любом случае имеется возможность подобрать оптимальный пакет услуг.

Мотивирование к участию в страховой программе

Для реализации страховой программы, Совет Министров республики Крым принял Постановление о предоставлении компенсационной выплаты отдельным категориям медицинских сотрудников. Реализация положений нормативно-правового источника способствовала трудоустройству опытных медицинских работников, а также молодых специалистов в отдаленные местности сельского значения. При заключении трудового договора специалиста с государственным лечебным учреждением, срок действия которого не должен быть менее 5 лет, гражданин мог и может рассчитывать на единоразовую финансовую помощь, выплачиваемую из бюджетных средств Фонда. Для привлечения российских специалистов на работу в Крым, государство предлагало оказать помощь в решении таких проблем, как:

  • Оплата жилищно-коммунальных услуг в полном или частичном размере;
  • Выделение земельных участков под различные нужды;
  • Выдача бесплатного жилья вне очередности;
  • Выплата единовременных компенсационных выплат.

При этом для врачей-крымчан проводилась проверка на соответствие существующим российским стандартам. Если выяснялось, что такой специалист не соответствует номенклатуре специальностей медицинских и фармацевтических работников РФ, то ему приходилось сдавать экзамен и получать сертификат специалиста, действительный в России. Только после этого такой врач допускался к своей работе.

Ссылка на основную публикацию